保险公司架构里面一般都有核保和核赔部门，号称两核。核保部门决定能不能收这笔钱（承保），核赔部门决定能不能还这笔钱（核赔）。绝大部分保障性保单都会经过核保部门。一部分不幸的保单会经过核赔部门。当然，如果核赔通过了，这就是不幸中的万幸。而这张保单也会伴随着一张支票完成它的终极使命。

这里主要讲一讲理赔的问题，特别是shield保单理赔的问题(人寿，重疾和意外的理赔会单独再讲)。Shield保单是新加坡政府和保险公司合作开发的一款健康险，江湖人称住院保险。住院保险是新加坡最流行最好卖的保险产品，没有之一。它也是发达国家中性价比最高的健康保险产品之一（这个之一几乎可以去掉）。住院保险，顾名思义，但凡住院就会还钱。但什么是住院，能不能还钱，谁还钱，又还给谁，这里面颇有一些文章，让我一一道来。
什么是住院？一般来讲，被安排到病房(ward)超过8小时就算住院（不同保险公司可能会略有不同）就可以向shield保单索赔。但没超过8小时，是不是就不能索赔了？非也。住院保险的内涵比较丰富,除了住院之外,观察室(short stay ward),日间手术(day surgery),放疗化疗肾析等都在保障范围之内。一旦诊疗的内容符合这些范围，医疗机构就会每隔一段时间把这些账单和保单号上传到新加坡的系统。然后，保客就可以等着收钱了，如果一切顺利的话。当然，这些保客都是有medishield账户的，也就是PR和citizen。如果是foreigners, 医院不能直接上传账单。这时候就是考验经纪人的时刻了。注意，把账单交给经纪人的时候，不要忘了take a photo。当然，如果不想麻烦经纪人，自己跑两趟保险公司也是一样的，毫无区别。经纪人也不容易，来一趟油费可能都花不少钱。
通常来讲从出院结账到医院上传账单不会超过一两个星期。放疗肾析可能会晚几天，医院可能会想把几次诊疗合并起来一起上传。但也晚不了多久。账单上传的当天或者隔天，保险公司就会下载这些账单并注入理赔系统。理赔人员就会开始审核这些理赔。一般比较正常的理赔从账单下载到寄出支票(或拒信)不会超过两个星期。所以如果出院了一个月，还没有收到支票(拒信)，那么something is happening.要么理赔人员忘了处理(可能性很小)，要么保险觉得这些理赔比较可疑。那么什么样的理赔比较可疑？我们待会再讲。
一般住院保险核赔通过之后，就可以提交住院保险附带的一些索赔了，比如住院前后看医院或者诊所的账单。这些索赔在住院保险通过之前也可以提交，担保险公司不会处理。这些附带的索赔，医院或者诊所不能直接上传，因为他们不在政府的medishield涵盖范围之类(只包括住院，手术，放疗化疗肾析)，只是保险公司自己做出来的benefit。所以，这些索赔只能有自己或者经纪亲自提交了。通常住院保险通过了，这些附带索赔会很快通过，但不一定每一张账单都会还全额。哪一些账单会还，哪些不会，我们待会儿再讲。
以上就是健康保险理赔的大致流程。这个过程中，最神秘的就是核赔人员审核索赔的过程。原因很简单，新加坡的核赔人员中几乎没有国人。这个几乎，几乎可以去掉。那么核赔人员如何审查一个索赔? 首先要明确一点就是并非所有的索赔都会经过人手处理。在一些大公司，简单的索赔会被机器直接approve。所谓简单就是指保单inforce时间比较长(超过两年)，非慢性疾病，标准保客(standard life), 没有ambiguity的疾病(有内部的list)。这种些简单的case大约会占到10% 到20%。 剩下的case会随机分配给核赔人员。核赔人员首先会看索赔是不是在保单涵盖的范围之类。像正常生孩子的住院，某些先天性疾病，某些精神类疾病，HIV(非输血导致的)等，会直接拒赔。如果是在保单的涵盖范围之类，就会在看有没有在非标准保客(substandard life)的exclusion list之类。比如保单上写与心脏有关的索赔都不还，那么心脏搭桥的手术就会被拒赔。这类拒赔有些边界是非常模糊的。核赔在出拒信的时候会consult公司内部的医生，但如果哪一天你不幸收到这封拒信，别慌，discuss with your doctor，这类拒赔并非没有回转的区间。
如果一切看起来正常，核赔人员会考虑这份索赔有没有可疑。也就是说有没有可能投保人在买之前就已经有这种疾病了。那么什么样的索赔比较可疑? common sense就是保单买不久就索赔了。通常两年之类的索赔，而且症状是慢性的话，保险公司几乎都会要保客签consent form同意他们去医院拿medical report，医生问卷和就诊历史。问卷里有个重要的问题就是第一次就诊和确诊的时间。如果这个时间在保单签字之前，索赔通常会被拒绝。如果情况严重的话(核赔会问核保的意见)，保单会被取消，保费会被退回(注意只有一部分保费会被退回)。当然医院也可能给不出这些信息，因为患者可能是其他地方介绍过来的。这时候保险公司又会去挖这些地方，直到找到证据为止。总之，这是一个及其冗长和疲劳的过程，复杂的索赔有可能拖到半年甚至一年之久。如果碰到这种情况，通知你的医生，告诉他们保险公司的concern和你的concern。医生不会作假，但知道原委之后会更加斟酌报告的字据，减少ambiguity，加快理赔的进程。如果保险公司最终找不到证据，也不能用其他的条款(白纸黑字的条款)来拒赔的话，他们最终会同意索赔。但如果保险公司找到证据的话，那么唯一能改变局面的办法就是甩锅给agent的misconduct(如果确实有的话)。但通常成功率非常低，原因也是没有证据。
一旦做出了核赔的决定(同意或者拒绝赔付)，就会在当天把决定上传系统。CPF会很快从系统中下载这些索赔，同时做出根据medishield life的条款做出独立的审核(跟保险公司核赔决定无关)。等一下，CPF怎么会突然出现在这里? 因为在综合保健框架下，你交的每一分钱的保费，都有一部分进了CPF的账户(也就是还medishield life的保费)。所以有索赔的时候，CPF也会还一部分钱。当然CPF是直接还给保险公司，再由保险公司还给客户。所以客户一般感觉不到CPF的存在。这大概就是所谓的屏幕背后的男人吧。CPF对绝大部分的保单不会做调查。尤其是现在medishield life有cover pre existing condition,应该几乎没有什么case去做调查了。只如果没有超过medishield life的赔偿上限，即便保险公司拒绝赔付，你也应该会收到一部分来自于CPF的赔偿(虽然不多)。当然外国人没有medishield life, 所有的保费都是进保险公司。如果保险公司拒赔的话，那几本就是拿不到钱了。而且外国人没有政府撑腰，基本上就是保险公司眼里的软柿子，即便投诉保险公司也是有恃无恐。好在新加坡保险公司不是流氓，如果没有理由不还的话，最终还是会签出那张支票，即便过程有些曲折。
CPF在几天之类把能够还多少钱的决定上传系统。一旦保险公司下载了这些决定，这个住院理赔过程就算基本上结束了。但保客不会马上收到钱，因为保险公司是把钱还给就诊的医院，再由医院还给客户。之所以不直接还给客户的原因是因为医疗保险的本质是reimbursement, 而保险公司并不知道客户有没有还钱给医院，或已经还了多少钱给医院，从而也就不知道要reimburse多少钱给客户。但医院知道所有的这些信息。
住院保险结束之后，核赔人员就会开始处理住院保单附带的一些索赔了，比如住院前后的门诊账单。门诊账单索赔通常都有一个时间期限，比如只有住院(或日间手术)前后180天内的门诊账单可以索赔。这个时间通常是相对于住院的admission date和discharge date。如果账单在这个可索赔的时间之内，核赔人员会看账单的内容。主要的考量是问诊，检验，用药是否和住院的诊断相关。比如住院是因为骨折，但门诊的账单都是关于牙齿，那么这种门诊账单就不会还。通常门诊账单里面的有关预防针，维生素，已经私人用品的项目都是不还的。但如果这些项目和其他药品的项目没有分开而是统一放在medicine的名下，那么所有的钱都会还。保险公司通常不会再去调查这些medicine里面到底有什么项目，因为收益不能match调查的成本(反之亦然)。这也许不公平，但公平从来就不是免费的。这些附带的索赔并不在medishield涵盖的范围之内。所以这些账单不可以由诊所直接上传。保客必须把账单连同索赔表格交给保险公司。当然经纪也可以帮忙提交，但谁提交并没有区别。现在有些公司可以直接交扫描件，而不再需要原件了。在医疗赔付系统并不完善的新加坡(你没看错，新加坡的医疗赔付系统并不完善，可想而知其他的国家了)，这种不需原件的索赔提供了许多被人利用的机会，在一定程度上背离了医疗保险的精神。这里懂的人自然懂，不懂的人就不多讲了，以免有教人做恶的嫌疑。附带索赔的赔偿通常都是寄支票。所以若果换了地址，要确保通知保险公司，以免错过支票。如果在住院保险通过了，而这些附带索赔在提交了一个月后还没有收到支票或回信(地址和账单都没问题)，这时候就要去问一下(最好写信)。附带索赔的处理过程不像住院保险那么自动化，而是及其“人工化”的，指不定你的账单就被忘记了(比较可能)或弄丢了(不太可能)。所以还是回到之前讲的那句话，提交索赔之前，不要忘了take a photo。
最后讲讲如果觉得被treat unfairly该怎么办。俗话讲内事不决问老婆，外事不决问周瑜。索赔不决的时候有三个周瑜。第一个时候经纪。大部分经纪是站在客户这一边的，此所谓拿钱办事。但无奈的是大部分经纪力量都是有限的。他们更多的角色是拿个到目前索赔的进度，但很难去左右一些事情的发展。但一小部分经纪是有及其强大的话语权的。比如皮特先生之辈，跺一跺脚，保险公私都要抖三抖。如果你是他们的直属保客，如果出现了dispute, 他们有力量在允许的范围内为保客争取最大的利益。第二个周瑜就先不讲了。第三个周瑜就是让保险公司闻之色变的MAS。如果要对保险公司最不愿意读到的邮件做一个排名的话，那么首当其冲的就是MAS。MAS(或者更广泛程度上的新加坡政府)是新加坡人民最大的靠山(身为一个外国人，我对新加坡有如此为人民着想的政府，只有两种感情，一是羡慕，剩下的就都是恨了)。在MAS的干预下，你可以确保你被公平的对待。即便最后你的索赔被拒绝了，也必将有明确的，无可辩驳的，能够被普通人理解的理由。
当年黄裳闭关苦修几十年，只为报那夺妻杀子之仇。谁知武功大成开关之日，却发现仇人全都死了--老死了。可见，人生在世，活的健康活的久比什么都重要。所以别等到有需要的那一天才开始买医疗保险。buy it now, buy it for your beloved.
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