保险的那些事儿 -理赔篇(4)

TPD和TI的理赔

记得十多年前在国大买笔记本时常常会送一个微软的office。再后来，大概七八年前的时候，office就没有免费送了，得额外买。不知现在又是什么情况的了。真是时光如水，岁月如梭，再回首时已白了少年头。这里TPD和TI，就像微软的office, 有时他们会跟寿险一起打包卖给客户，有时他们又需要额外购买。那么他们到底是什么，又该若何索赔？这里就讲讲这些问题。

TPD(total and permenant disability)，也就是终身残疾，本质上是对寿险的一种补充。它的核心思想就是对因残疾而失去继续赚钱的能力的一种补偿，也就是any occupation的定义：由于疾病或者受伤导致的残疾(自残导致的残疾除外)，即便进行了训练，也不能从事任何一份能够赚钱的工作。但这种定义显然有它的局限性。比如小孩，都还没有工作，如何证明残疾导致了不能从事任何一份工作？又比如高龄老人，本来就已经失去工作能力了，有何来不能从事工作之说？所以TPD的定义就有了两个扩展。第一个扩展就是presumptive definition，就是把某一些残疾直接当成已经失去了工作的能力而无需额外证明(也就是自动符和 any occupation的定义)。但这里“某些残疾“的范围其实极小。具体来讲是指双目和四肢失去其二(比如双目，双足，或一目一足之类的)。 第二个扩展主要是针对65岁以上的人群。它的内容是只要失去任意3种日常生活的能力(洗澡，涮牙等，穿衣，走路，吃饭，上厕所)就算是满足了TPD定义。注意因为懒而失去这些能力的不能算。有了这两个扩展，TPD的涵盖范围似乎一下子宽广了很多。每个人都很高兴，除了两个人。

第一个不高兴的人就是核赔人员。为什么这么说？因为TPD的定义看似简单，实则是一团浆糊。什么叫失去了工作的能力？我哪天说我得了见到老板就头疼到病，算不算叫失去了工作的能力？该不该拿这笔钱？当然你可以说失去能力必须是由受伤或者疾病导致的。但我也可以说心理疾病也是病啊。所以定义的边界的模糊导致核赔上的模凌两可困难重重。这时候核赔人员通常会想到另一个人，也就是第二个不高兴的人：再保。

再保是保险公司的保险公司。保客交的保费，有一部是给了再保公司，所以再保(某些情况下)也会赔付一部分的保额。再保号称保险界的金英，集结保险界最优秀的人才，所以如果再保说还或者不还这笔钱，保险公司通常也都会慎重考虑再保的意见。但再保为什么不高兴？因为再保知道TPD是最容易被用于诈骗的保单，但同时又是最难找到诈骗证据的保单。为什么说最容易被用于诈骗？因为这个保单人是赔付给活着的人钱的(即便是真的残疾了)。所以想诈骗的人有很强的动机去实施诈骗(像寿险之类的钱只会在死亡之后才会赔付，但人都走了，要钱还有什么用，所以寿险的诈骗会小很多)。另外，TPD保费便宜保额巨大(意外险非死亡类的保额很小，真正的诈骗者是看不上眼的)，价格只有重疾的大约二十分之一，也就是差不多一块钱可以买一万块的保额(投资一白百块，诈骗一万万，所谓一本万利大概就是源于此吧)。最后，TPD的定义有许多主观的成分，所以即便被抓了，也有恨很多狡辩的空间。想想看，成本低，回报大，还风险小，不拿它来做诈骗，简直毫无天理啊。再保对这种诈骗的风险心知肚明，但调查取证是及其冗长和困难的，有些诈骗甚至是真的天衣无缝，更谈何调查。所以，你叫再保人员如何高兴？当然，再保也并非束手无策。他们对这种风险采取是一种宏观控制的手段，而不追求每一个case准确无误(主要是没法追求)。确切的说是控制每一个国家能买保额的上限。比如坡县最多可以买五百万TPD，魔都最多只能买三百万, 而西藏就能买了。

总而言之，TPD就是虽然有其存在的价值，但许多买的人都不懂买了什么(很多都是和寿险一起硬塞的给保客的)，许多卖的人也都不喜欢(定义模糊，诈骗容易)，但大家又不得不做这个产品的这么一个尴尬的存在。好了，先对TPD默哀一分钟，再谈谈从保客的角度如何索赔。首先要说的一点是TPD的索赔通常有一个deferment period(但并不是所有的保单都有)，一般是6个月。意思就是说，索赔的时候，残疾已经至少持续了6个月才能索赔。请大家无视这个statement，直接去索赔，no harm，最差的情况就是就是要等6个月后再索赔(真实的情况是核赔人员会看残疾严重的程度。如果是严重的残疾，比如中风导致的瘫痪，或者意外导致的截肢等，核赔会直接免除这个deferment period)。另外，索赔的时候，除了要填索赔表格之外，提交医疗报告也是必不可少的，因为TPD索赔及其倚仗医生在报告里对残疾的描述，比如残疾是否是永久的，比如是否有能力在从事一份能赚钱的工作，比如是否能完成那六项日常活动等等。各种实验报告也需要提交(如果有的话)。核赔人员会看医生在医疗报告里面的描述是否和实验报告里面的内容吻合。 如果看到不吻合的地方，或者医生对于残疾是否是终身的观点不够明确，核赔都会再写信(也就是questionnaire)，让医生祥加解答。如果保单又有再保的话，复杂点的case也通常又会去问问再保的意见。所以即便整个过程顺利的话，也一般也要一两个月。如果不顺利的话，旷日持久也并非不可能。这时候，就要多读读毛泽东同志的论持久战，要有战胜困难的勇气，要相信星星之火可以燎原，更要相信法院永远是站在人民一边的。

TI(terminal illness)，也就是末期疾病(也就是时日无多)，本意和TPD一样，也是对寿险的一种补充。一个人都快不行了，还把钱扣着不给，这多少有些说不去。TI的官方定义一般是指生命的时光目测不会超过一年。当然，同TPD一样，这个“不超过一年”，只有医生写在医疗报告里面才有效(可见医生拿高薪那是有原因的)。但和TPD不样的是，虽然同是医生subjective opinion，TI的诈骗会小很多。原因是能称得上末期疾病的就那么几种，比如末期癌症，器官衰竭等。你要硬说一个感冒发烧也目测活不过一年，这多少难以让人信服。更关键的是这些末期疾病需要许多客观的病理报告支撑。所以诈骗的空间会小很多。TI索赔的程序和所需的材料同TPD几乎一样(索赔表格，医疗报告，实验报告)。但TI没有deferment period(无需等6个月再索赔，否则黄花菜都快凉了)，理赔也相对而言较为直接。所以整个索赔的过程相对TPD来讲也会短一些。TI的定义引出了许多有意义的讨论。比如，传奇车手舒马赫，拔掉管子5分钟之内就能去见马克思，不拔管子5年之内都未必能见马克思，这种情况算还是不算TI？

还要说的一点就是TPD和TI绝大多数都是accelerated保单，就是说如果满足了TPD和TI的定义，就会提前赔付寿险的保额，同时，寿险的保单也就结束了。与accelerated保单相对应的就是additional保单(索赔篇3里有提到)。他们相对于寿险是独立的，即便这些保单索赔了，寿险的保单还会继续保障死亡。二者各有利弊，至于如何选择会在在产品篇里再细讲。

这些大概就是TPD和TI的索赔过程。絮絮叨叨的讲了这么多，其实这些都不是想说的。我想说的是，生命无常，且行且珍惜。当看过许许多多索赔背后的悲伤与无奈后，会发现，活着，这是一件多么美妙的事情。珍惜这一秒，哪怕是艰难的，哪怕是黑色的。