保险的那些事儿 - 理赔篇(3)

重疾保险的理赔

新加坡保险产品玲琅满目花样繁多。但透过那些眼花缭乱的条条款款，值得买的产品有，且仅有，那么几种。而重疾保险无疑就是那么几种之一。今天就来聊聊重疾保险的理赔。

新加坡的重疾保险绝大部分保的都是保险协会(LIA)提供的37种重大疾病。其中前四大重疾占了超过80%的索赔，可谓是重疾保险的龙骨，他们是:
1.主要癌症(major cancer)
2.心脏梗塞(heart attack)
3.心脏搭桥手术和血管成形手术
4.中风

癌症
癌症，号称杀手之王。所谓随风潜入夜，润物细无声，癌症发现的时候通常已经是中晚期了(乳腺癌除外)。癌症最大的致病因素是基因突变，也就是运气。所以上至乔布斯，下至市井小民都是一视同仁童叟无欺。有人说，这都是命。我说，没错，这的确都是命。当然，从人群的角度看，环境污染也是癌症的重要诱因。话不多说，癌症的索赔比较成熟，灰色地带不多。通常来说，首先看诊断是不是符合主要癌症的定义，其次看保单申请表有没有什么问题(是否有所隐瞒)。看申请表是否有问题同寿险索赔的过程一样。一般两年以内的索赔，特别是大额索赔，都会有比较祥尽的调查。具体的调查过程可参看核赔篇(2)。这里讲讲主要癌症的定义。癌症前面有个定语“主要”是因为不是所以的癌症都是还钱的，比如某些子宫肌瘤睾丸癌之类的。放心这些癌症都是小事一桩，day surgery后能够瞬间满血复活。需要担心的反倒是那些能够赔钱的癌症了。癌症在LIA的定义里面是一种恶性肿瘤。看是否是癌症就是看肿瘤细胞是否恶性。那么如何它是否是恶性？业内的黄金标准就是histology report(组织切片显影)。其他的报告没有的话，还有讨论的空间，这个报告没有的话，就几乎没有什么可谈了。核赔人员绝大部分不是医生，他们并不懂histology report的真正含义，所以他们就是找关键词：invasive和malignant。有了这两个词，核赔人员就放下了一半的心。注意，这里的invasive并不需要癌细胞已经入侵到周围的组织，而只需要有potential入侵到周围的组织即可(也就是不定向分化的能力)。所以即便癌组织只有一粒灰尘那么大，只要有这两个词，就基本上满足了癌症的定义。极少数不能确定是否满足定义的索赔，核赔人员通常会请教公司的医生。如果一切都没问题的话，保险公司就准备还钱了。但对于某些重疾产品(additional CI)，开支票之前还有最后一步：打个电话给保客，亲切的道一声，哥们，你还活着吧？没错，这些重疾产品通常会要求一个survival period (7到14天不等)从 diagnosis date(histology report date)算起。只有活过这个period才会还钱。没活过的话，对不起，这不满足重疾索赔的条款，不能还钱。当然，这些产品通常与死亡保险挂钩。如果没有活过survival period，核赔人员会要求按照死亡索赔的条款重新提交索赔。这时候，一个经纪的专业素养就可以体现出来了。专业的经纪会直接要求客户提交死亡索赔而不是重疾索赔，从而避免客户精神上的二次伤害。至于为什么会有这种奇怪的survival period, 这里面涉及到产品设计的初心以及精算定价的考量，会在产品篇和定价篇细讲。
孙子说，知己知彼方能百战百胜。知道了癌症索赔的过程，那么我应该怎么做？一下是疯言疯语，看客不必当真：
已经买了足够重疾保险的同学，请定期按时体检。其有百利而无一害。还没有买重疾保险的(包括单身人士)，请争取先买一份重疾保险。特别是广大的女性同胞，不论胸大胸小，请经常扪胸自问，我是否还差了那么一份重疾保险。

心肌梗塞(heart attack)
谷歌把heart attack翻译成心脏病发作。在这里是不够准确的。这里的heart attack是指心血管堵塞导致周围的心肌坏死，也就是心肌梗塞。这是一种极其严重的心脏病。中过一次基本上就是在鬼门关里走过一趟。但好在这个病很痛快，犹如午门斩首，毫无癌症这种千刀凌迟般的痛苦。满足heart attack的定义有一系列的标准(这些标准都是保险协会定的，也会写在contract里面)，只要满足其中的若干条就好了。比较常见的是心电图中ST波形的改变，心机坏死的报告，一些生物标记像CKMB高过某一数值等。核赔人员会查看medical report和laboratory report，然后对照heart attack的标准，看定义能否被满足。如果定义不符合，核赔人员会在信里面列出定义，然后引用诊断和实验报告，举出定义不符合的原因。当然如果符合定义，那保险公司就准备还钱了，前提是保单申请表没问题。

心脏搭桥手术和血管成形手术
37种重疾里面并非全部是疾病。其中有4种是治疗手段。他们全部与心脏相关，而其中最常见的就是心脏搭桥手术和血管成形手术。只要医生进行了这种手术，保险公司就把他当成一种重疾，会赔付全部或者部分的保额。这种把能否赔付与医生的意志联系起来的条款，实际上已经背离了保险的精神。谁来保证医生不会abuse他们的权利？当然，闲话少说，回到理赔上来。心脏搭桥就是用一根新的血管连接被堵塞的血管两端，让心脏的血液能够流通。而血管成形手术(Angioplasty)是指在堵塞的心血管里加入一根支架，或者用气球把堵塞心血管部分吹大。这种手术比较微型(通常只要在手臂的血管上开个口就行)，不像心脏搭桥手术那样需要开膛剖腹。治疗的也是些不那么严重的心血管堵塞。所以虽然心血管成形手术也是37种重疾中的一种，但它不会像心脏搭桥那样赔付全部的保额，而通常只赔一部分(比如保额的10%)。心脏搭桥手术的索赔需要心血管血影成像图，medical report，以及心脏科医生认为这个手术是必要的意见。但血管成形的索赔就简单的多，通常只需要medical report就行(report里面要写血管堵塞的程度)。

中风(stroke)
论可怕程度，如果癌症自称第二，还真有个人敢跳出来号称第一，它就是中风。中风是指脑血管的堵塞或出血导致脑细胞的永久性受伤或坏死。它的可怕之处在与于它通常伴随着后遗症，如影随形，不死不休。但不同于癌症的铁面无私，中风对于肥胖者多有偏爱(当然，老龄也是中风的显著因素，但年龄并非可控，多说无益)。所以，合理饮食，坚持锻炼，特别是我们父母一代，远离中风并非遥不可及。当然，如果做不到的话，特别是家族有肥胖基因的话，那么，请买一份重疾保险吧。话不多说，虽然中风比较可怕，但它的索赔却比较直接，通常只需要medical report(里面要写stroke diagnosis)，和CT或者MRI的扫描图像来支持医生的诊断即可。

其他
37种重疾里面还包含了许多其他的重疾。他们通常不太常见，比如红斑狼疮，或极其高龄的时候才会比较常见，比如帕金森和阿兹海默等。这些保障对绝大部的人来讲都比较遥远，或者说无用。而另外一些能对很多人的生活和工作造成摧毁性影响疾病的却没有包含在内，比如重度抑郁等。虽然存在客观上的原因，比如诊断上客观标准的缺失以及核保过程中排除骗保手段的缺失等，但相信随着时间的推移以及保险竞争的加剧，不排除出现这种重疾保险的可能。比如最近某公司就出了一款精神类的保险产品。虽然还没有细看，但终究是在这个方向上迈出了第一步，值得鼓励。当然，一个产品是否值得买，那是另外一个维度的考量。这些会在产品篇细讲。

这个世界上有许多人，上携父母下养妻儿，也有许多人，孑然一身了无牵挂。但不论是谁，不论是在何时，又是在何地，都别忘了：爱自己。没饿的时候也给自己买串红色冰糖葫芦，就像没事的时候也给自己买份重疾保险，只为了对自己好那么一点点！

后记
在座的所有经纪也许都欠本人一顿饭局！