保险的那些事儿 - 理赔篇(5)

意外险的理赔

意外险，顾名思义就是发生了意料之外的不幸事件, 就会赔付某些benefit, 以抚平受伤的身体，或者心灵。内容上看，上至飞机失事，下至蚊虫叮咬，可能都在保险的涵盖范围之内,真可谓是包罗万象, 无奇不有。但如果细细查看话，会发现这些让人眼花缭乱benefit背后，其实只有三种benefits: 死亡和伤残的lum sum赔付，医疗账单的报销，住院或病假时的每日现金补偿。当然，赔付或者报销的前提是起因必须是意外。那么，什么是意外，意外又是什么?

通常来讲，意外在保单里面都有不那么详细的定义(也没法详细)。关键词主要是unforeseen(无法预料)，involuntary(我也不想)， injury(物理伤害)。一般能让一个初中学历的人觉得这些关键词还说得过去，就基本上满足意外的定义了。通常像运动扭伤，娃在幼儿园被咬，食物中毒，登革热等都算意外。意外保单看似涵盖范围很广，但其实大部分意外都无伤大雅。意外真正有意义的部分其实是工伤(因工死亡和残疾)。比如长途司机出车祸，建筑工人出事故等。但意外险的定价是按职业等级而定的，而跟年龄无关(这点不同于个人寿险)。不同职业等级的售价可能有数倍只差。所以真正需要意外险的人可能买不起意外险。而买的起意外险的人(比如华新的芸芸众生)又基本上没有什么大作用。意外险就是这么一个尴尬的存在。那到底要不要买意外险呢？这点文末会再讲。先谈一谈如何理赔。

意外险的理赔首先要判断的是事件是否是意外引起的，及所谓的unforeseen, involuntary, injury。判断的依据通常是保客在索赔表格里对意外的描述。大部分情况下，对意外的描述不需要额外的佐证。也就是说保客写的什么就是什么。少部分情况需要医疗报告(医生填写)或者警署报告的佐证(比如频繁的大额索赔或车祸等)。如果判断了索赔的事件是由意外引起的，那剩下的事情就是要决定还多少钱了。

要看还多少钱，主要是看是索赔的是哪一种benefit。如果是死亡或者伤残，具体的理赔过程同寿险的索赔过程一样(参看理赔篇2)。要注意的是意外险通常有个叫double或者triple indemnity东西。就是说意外死亡发生在公共交通上，那么就会赔付额就会是两倍或者三倍的保额。比如这次埃航事件，如果买的是一百万的意外险，那么实际的赔付应该三百万。另外要注意的是意外险里面的伤残跟寿险里面的TPD rider(参看理赔篇4)不太一样。TPD索赔要必须是全面的永久性残疾，但并不要求是意外引起的。而意外险的残疾可以是部分残疾，但必须是意外引起的。另外，寿险里的TPD若果索赔成功的话就是还全部的保额(没有还部分保额一说)，但意外险如果是部分残疾的话，就会还保额的一部分(比如10%)，剩下的保额还可以继续保障。

如果意外险索赔是医疗保单的报销的话(这种索赔占了意外险索赔的绝大部分情况)，那么赔付的数额通常是医院的账单，同时subject to a maximum amount per accident。比如医院账单是3000块，而maximum amount per accident是2000块，那么对这一次意外的索赔就只会还2000块。每一次意外的索赔都需要填写索赔表格。表格里有一个非常重要的地方就是描述意外发生的过程以及日期。无论有几张医疗账单或者几次索赔，但凡意外的日期是一样的，就会当成是一次意外，全部的索赔额就会有一个最大的额度(这个最大额度取决于买的保险的等级，但通常不多)。有人说，如果每一张账单的索赔都填不同的意外日期，是否可行。答案当然是可行的。但是核赔人员不是傻瓜。如果看到相近的意外日期，相似的意外描述，或者相同的账单号码(前面若干位)，他们就会怀疑，怀疑就会调查。调查通常是写信问医生事件是否是由意外引起的，以及意外的日期。查出discrepency并不困难。当然，话说回来，意外绝大部分的报销索赔都是些小磕小碰，账单通常不会超过最大额度，也没必要在这上面做文章。意外险的医疗索赔和shield的索赔(参看理赔篇1)有所不同。意外险的索赔必须是由意外引起的，但无论住院与否都会赔付，虽然有一个最大赔付额度(通常是几千块)。但shield的索赔通常必须有住院才可以(当然也可以是日间手术化疗等，有些rider也包含了紧急意外是医院里的急诊账单)，但其不要求住院是由意外引起的。它虽然也有一个年度最大赔付额，但这个额度和意外险是不可同日而语的，通常是几百万起跳(比如六百万一年)。

意外保险通常会有些奇怪的rider。比如因意外每住院一天，或者医生每开一天病假，就给一定数额的cash(比如每住院一天或者MC一天就给200块)(这难道就是传说中的躺着赚钱？)，美其名曰compensate loss of income。这些Benefit索赔流程简单(提交discharge summary,或者MC再加索赔表格就行)，cash看起来又很诱人，似乎是没有理由不买。但是这些rider通常比较贵，而比较贵的原因，是因为这些benefit很容易被人利用。想象一下， 一个无良的医生，给一个利益相关的人开个200天的MC(真实事件)，这些钱(每天200的话，就是一共还4万块)最终是由谁来还的？ 如来尚能割肉喂鹰，但也却未必会割肉喂虎。

最后，回到之前的话题，意外险值得买吗？当然，更准确的问法应该是，我们是否对意外险真的有需求?想想看，意外险里面没有被寿险和shield包含的只有部分只有两种：部分伤残和门诊账单。部分伤残对于大部分的办公室人员来说都比较遥远。门诊账单(比如手足口食物中毒之类)不过是小恩小惠，不能算是真正的风险。所以对于大部分的办公室人员来说，对意外险并没有迫切的需求。但没有迫切的需求是不是就不用买了？我的答案是，不差钱的话，还是买点吧。且不说部分残疾虽然用处不大，但多少还是有点用，更重要的是不需要的人多买点的话，那么，对于那些真正需要的人(大部分是底层的体力劳动者)，价钱就可能会便宜那么一点点。赠人玫瑰，尚能手留余香，更何况意外险多少还有些coverage,何乐而不为？